高知県・国保料水準の統一 県のレクチャーでわかったこと

8月25日、党県議団に頼んでいた「２０３０年の国保保険料水準の統一」についての県からのレクチャーに同席し、質疑をさせてもらった。まずは、県の考えているスキームを正確につかむことが目的である。

保険料水準の統一とは、後期高齢者医療制度のようになることなのか。自治体毎で、子どもの医療費などの窓口負担の軽減範囲がちがい、調整交付金などの減額に差がある。健診内容などの違い、国保診療所の有無などの違いがある。また、保険者努力支援制度（徴収率、健診率などの違いで額の多寡がある）のに、どう調整させるのか・・・　制度のイメージが、すっきりしないからである。それ以外にも、いくつか確認したいことがあったので質問させてもらった。

以下、レクチャーでわかったこととまとめ的感想。

〇保険料水準統一後の国保の構造

・自治体毎の医療費の多寡は無視し、県全体で会計を一本化し、保険料率を標準化する。保険料率には所得を反映させる。県は、「県内、どこに住んでいても同じ保険料」「国保加入者が大きく減っていくもとで、高薬価の薬の登場など運営の不安定要素への対応」との主旨を語った。／　ただし。後期高齢者医療のように構造ではなく、自治体毎に、同じ保険料率で計算した「分担金」を県に収めることになる。

・保険者努力支援制度の支援金は、県分は　全体の保険料率の計算に反映させるが、市町村分（当然、ばらつきがある）は、市町村に交付し、健康づくり事業などに充ててもらうことになる。

・窓口負担の軽減策による調整交付金の減額分は、各自治体から一般財源で繰り入れてもらう（現状では、一部自治体で実施してないところがあるが、許されなくなる）

〇独自減免の繰り入れは禁止されない

「赤字補てん」でない政策的目的をもった繰り入れは禁止されない、と確認。例）子どもの均等割りの廃止など　

➡　保険料率は標準化しても、各自治体が「分担金」を納めるシステムなので可能に。今後も政策要求が重要！

〇保険料に関する考え方が大きく変化した。

・これまでは、医療費の多寡を保険料に反映させることで、「健診・予防」「健康づくり」の取組へのインセンティブを効かせていた。また、地域における医療資源の多寡という医療サービスのアクセスの違いも反映した保険料となっていた。

　それを、医療費の多寡を反映しないという考えに180度転換。この指摘に県担当者も「これまでと矛盾する」と認めた

・これまでの経過

県単位化直前の「一円化事業」・・　各市町村の分担金に、医療の多寡の違いの1/2を反映。一方、80万円以上の高額医療については、市町村全体のプール会計（その給付分の1/2は国が負担）で対応　

➡医療費抑制のインセンティブ、高額医療費の患者が生れた時にも小規模保険者の経営安定する仕組み

　県単位化・・・　保険料経産に所得を導入。各自治体の分担金には、自治体毎の医療費をまるごと反映。プール会計で対応する額が４２０万円以上となり、８０万円以上の場合に1/2の補助はかわらないが、その自治体のみで負担する

➡　医療費抑制のインセンティブをより強化。一方、小規模保険者の経営を不安定にさせた　

★この制度改定が、小規模保険者をして、保険料率の統一に追い込む「仕掛け」だったのでないか。／医療費抑制のインセンティブを放棄しても、まず県一本化し、県に医療費抑制のリーダーシップをとらせる体制を構築するのが目的か？

★健診の充実、健康づくりなど予防に取り組むインセンティブをとう確保するつもりか。医療サービスへのアクセスの違いを無視した「負担の平等」は地域の納得を得られるのか・・・議論のテーマとなる。

〇激変緩和のための財源は、国保会計の黒字分（超過負担）でつくる基金

・２０３０年統一にむけ、２４年度から６年かけて標準化する。

　保険料が大きくあがるところ（四万十市など県西部が多い）の激変緩和には、基金を使う、ということだが、その財源は国からはこない。この間の運営で出た黒字分で基金をつくり対応する（基金がつくれるだけの黒字がでるよう分担額をかさ上げしている）ことを確認した。

➡　昨年末、高知市長が県に２０億円の基金があり、保険料抑制のために活用を、と主張（他自治体の賛同得られず）したと答弁しているが、おそらく、この「基金」のこと。道理がある主張

★が、激変緩和というなら、保険料が上がるところだけでなく、下がるところも段階的にすれば、「基金」を構えず、各年度毎で調整がつくのではないか。保険料があがる県西部の自治体は、自分たちも含めた黒字分（超過負担）で手当されることここがわかってない？　

今後の議論のテーマとなる

〇時間がなく、聞きそびれた内容

・徴収率が目標額までいかないとか、収入が不足した場合。これまでは、次年度の保険料を引き上げなど、自治体ごとで対応。その仕組みがなくなった。どうなるのか？　／　あと、国保診療所の運営の関係も・・・

【まとめ　保険料があがる自治体の住民の動向が決め手】

　一人当たりの納付額でいえば、四万十市は、県平均の８５％。２万円以上の負担増になる、ことを住民がなっくてするのか。／さらに言えば、「一円化事業」のように、県独自で８０万円以上をプール会計で対応できないか、改善提案は可能か。

≪参考≫