2015 年介護報酬改定に向けた要求 保団連

　保団連の要求項目。介護報酬のマイナス改定が続き、サービスの切捨て、負担増、人材不足(実態は、賃金不足)が深刻化している。来年度の改定でも改悪が目地押し。財務省は、マイナス６％減というとんでもない数字を提示している。　
　６月12日の参院厚労委で、厚労相は、「それ(必要なサービスの切捨て)をやれば、後々悪化して保険財政が厳しくなる」「自ら首を絞めるだけで、介護財政が悪くなるだけ」と答弁している。
わかっていても財界要求には逆らえない、ということだ。

【2015 年介護報酬改定に向けた保団連要求】

【2015 年介護報酬改定に向けた保団連要求】

　介護報酬は、社会保障として国民が受ける介護の質と量を規定するものであり、医学・医療の新たな知見や介護技術の進歩を介護報酬にしっかりと反映させ、介護担当者の労働条件を改善するために、必要な介護報酬の引き上げを図ることが必要です。
介護保険制度発足当初から介護報酬は低く抑えられており、さらに介護報酬改定は、2003年にマイナス2.3%、2005 年10 月改定と2006 年４月改定をあわせてマイナス2.4％の改定が行われてきました。
　介護崩壊がマスコミでも大きく取り上げられる中で、2009 年にはプラス３％の改定が実施されましたが、2012 年改定では「介護報酬の２％に相当する介護職員処遇改善交付金を介護報酬内化した上で、介護報酬を1.2％引き上げる」こととされ実質マイナス改定であり、制度発足当時よりも現在の介護報酬の水準は低下しています。

　これらの結果、８月11 日に介護労働安定センターが発表した「2013 年度介護労働実態調査」では、介護人材不足の理由について、「採用が困難」を挙げる介護事業所が７割近くにのぼっているように、介護サービス提供事業所では、厳しい労働条件におかれた介護従事者等の離職が深刻化し、かつてない人手不足と経営難が介護現場を直撃しています。
厚生労働省は、現在150 万人の介護職員について、団塊の世代が75 歳以上となる2025年には最大約250 万人必要と推計していますが、介護職員確保のためには処遇改善に関する早急な対策が不可欠です。

　介護保険制度についても、度重なる制度改定によりサービスの範囲が大幅に縮小され、介護サービスの市場化・営利化が進み、介護保険料が大幅に引き上がる一方、真にサービスを要とする人が必要最低限の介護保険サービスさえ受けられない状況が広がっています。
　ところが政府は、医療・介護総合法を十分な議論もなく、６月18 日に強行成立させ、2015年４月から、①要支援者の訪問介護、通所介護の市町村事業化、②特養入所の要介護３以上への限定を実施するとともに、2015 年８月からは、③所得による利用料引き上げ、④施設の居住費・食費への資産要件導入やペナルティの創設を予定しています。
　政府は、要介護者や国民の負担を重くする一方で、介護の市場化・営利化を一層推し進めようとしていますが、国の責務は、要介護状態となってもすべての国民が健康で文化的な生活を送ることができるような介護環境を整備することです。

　なお、10 月８日に財務省・財政制度審議会は、介護サービス全体の平均収支差８％程度であると推計した厚労省「平成26 年度介護事業経営実態調査」と中小企業の水準（２～３％）を比較して、介護報酬の６％引き下げを提言しました。
　しかし、2009 年から2012 年の３年間で中小企業数は大企業による搾取や不十分な中小企業対策のために420 万社から385 万社に大幅に減少しています。中小企業の水準に引き下げることは、一定割合の介護事業者の倒産を前提とすることになります。さらに、介護事業所は公的介護保険収入がほとんどですので、倒産リスクはさらに高くなります。目を向けるべきは、中小企業の厳しい経営状況であり、中小企業をさらに倒産の危機に追いやる消費税増税やTPP 参加を止めるべきではないでしょうか。
なお、介護職員の賃金は全産業平均に比べて月９万円も低く、高い離職率ですので、本来なら収支差を賃上げに使うべきですが、度重なる介護保険制度の改悪、介護報酬の引き下げの中で、介護事業の将来に対する不安・不振で賃上げができずにいるのが現実です。
　介護福祉士養成校では定員割れが続き、志望しない大きな理由は「給与が低く生活できない」ことです。
　仮に、「６％引き下げ」が強行されれば、地域の介護は崩壊し、介護保険制度のそのものが破綻しかねません。介護職員の処遇改善は、喫緊の課題です。

　こうしたことから、私達は要支援者・要介護者が必要な介護を受けることができるよう、2015 年介護報酬改定において介護報酬を大幅に引き上げ、下記の改定を行うことを求めるとともに、医療・介護総合法による介護保険制度改悪に改めて反対し、介護保険料や利用者負担の軽減を求めます。
　なお、介護リスクを低下させるためには、必要な医療が提供できることが不可欠です。現在検討されている入院時食事療養をはじめとした患者負担拡大、国保の運営移管など都道府県による医療費削減システム、患者申出療養の創設を中止するよう要求します。

　また、全国保険医団体連合会では、2012 年４月施行の介護保険法改正に向けて、2010 年８月に「介護保険制度に関する抜本的な改善要求（新提言）」を決定し、要求の実現を求めましたが、要求内容はほとんど実現されていません。このため、新提言のうち「2012 年介護保険法改定に関する要求」を添付しますので、介護報酬改定と合わせて実現を図っていただけますよう、求めます。_

［Ⅰ］ 介護報酬改定に対する要求

［Ⅰ‐１］ 医療系サービスを医療保険給付に戻すこと。

　維持期リハビリテーション等を医療保険給付対象から介護保険給付にしないこと。現在介護保険で給付されている医療系サービスは医療保険給付に戻すこと。また医療保険給付に戻すまでは医療系サービスを区分支給限度額から外すこと。医療保険のリハビリテーションと介護保険のリハビリテーション等の併施を認めること。

★要求理由／　そもそも維持期を含めてリハビリは、医師が指示するOT・PT・ST 等の専門職種による医療行為であり、患者の病態に応じて医療保険から給付されるべきである。また、介護保険のリハビリは、原則として区分支給限度額の枠内で、ケアプランに基づき実施するものであり、必要性があっても、実施できない場合が少なくない。介護保険にリハビリをもっていくことは、患者に必要な医療を提供するという健康保険法の現物給付原則に反するものである。必要なリハビリは医療保険で給付することとし、リハビリの算定日数上限は撤廃すべきである。
　また、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーションは、区分支給限度基準額の枠内で実施され、必要な医療が受けられない。歯科衛生士、管理栄養士、薬剤師が行う居宅療養管理指導も、行っている行為は全く同じにもかかわらず、請求先を変更するということで、無用な事務的ミスなどが起きている。要介護者に対する十分な医療を確保するために、介護保険給付サービスのうち、医療系サービス（訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション、短期入所療養介護、居宅療養管理指導、介護老人保健施設及び介護療養型医療施設における介護部分を除くサービス）は医療保険給付に戻すべきである。その際、医療上、医師が必要と判断した指示内容で訪問看護や訪問リハビリ等が実施できるよう、医療保険での病名・日数制限等の制約を廃止すること。また、医療保険給付に戻すまでは医療の必要性に応じてサービス提供ができるよう、医療系介護報酬は区分支給限度額から外すべきである。

［Ⅰ‐２］ 医療系サービスを介護保険より給付とする場合は、次の改定を行うこと。

（１） 居宅療養管理指導について

① 同一建物居住者に対する医師・歯科医師による居宅療養管理指導の減額を止めること。少なくとも、１回につき503 単位も現行報酬を維持すること。

★要求理由／　医師・歯科医師による居宅療養管理指導は、「居宅療養上の指導や他の事業所との連携」を評価するものであって、訪問診療に係る費用は医療保険で評価している。従って、「同一建物居住者」に対する医師・歯科医師による居宅療養管理指導を減額する根拠はない。

② 歯科医師や歯科衛生士が施設の介護職員に技術的な指導、助言を行った場合の費用を評価すること。

★要求理由　／　施設における口腔機能の維持管理の評価が行われているが、当該施設の職員に歯科医師や歯科衛生士等が技術的な指導や助言を行っても、その評価は明確でない。口腔機能の維持管理は重要で有り、しっかりとした評価を行うべきである。

③ 薬剤師が行う居宅療養管理指導の算定日数制限について、月４回（末期の悪性腫瘍の患者及び中心静脈栄養法の対象患者は週２回かつ月８回）とすること。

★要求理由　　／　2014 年診療報酬改定において在宅患者訪問薬剤管理指導料の算定日数制限が月４回になった。要介護者に対する訪問薬剤指導は介護保険給付が優先し、例外がない。従って、診療報酬における評価と同じとすべきである。

（２） 訪問看護について

① 長時間の訪問看護の単位数を2012 年改定前に戻すこと。

★要求理由／2012 年改定で長時間の訪問看護が引き下げられたが、評価が低すぎる。少なくとも元に戻すべきである。

［Ⅰ-３］ 介護・福祉事業に携わる職員について、公務員に準じた給与等の水準を基本とし、介護報酬を大幅に引き上げること。引き上げにあたっては、介護サービス全般の改善が行えるよう、基礎的なサービス全般を引き上げること。

★要求理由／　制度発足当時から介護報酬は低く設定されていた。これに加えて介護報酬改定は2003年にマイナス2.3%、2006 年には、2005 年10 月改定分を含めてマイナス2.4％の改定が行われた。介護崩壊がマスコミでも大きく取り上げられる中で2009 年にはプラス３％の改定が実施されたものの、2012 年は介護報酬の２％に相当する介護職員処遇改善交付金を介護報酬内科した上で介護報酬を1.2％引き上げた。従って、制度発足当時よりも介護報酬の水準は低下している。
　これらの結果、要支援者・要介護者は、必要な介護の受給抑制を余儀なくされ、介護事業所では、厳しい労働条件におかれた介護従事者等の離職が深刻化し、かつてない人手不足と経営難が介護現場を直撃している。こうした状況を改善するためには、介護・福祉事業に携わる職員について、公務員に準じた給与等を保障して、介護報酬を大幅に引き上げる必要がある。

［Ⅰ-４］ 介護保険施設の居住費・食費を保険給付に戻すこと。

★要求理由／　2005 年10 月からの居住費・食費の保険給付外しによって窓口負担が拡大された。低所得者に対する「補足給付」が新設されたものの、市町村民税非課税世帯でも年金額80万円以下で月6,000 円の負担増となり、年金額80 万超266 万円以下では月に14,100 円の負担増となっており、費用負担の必要な施設入所ができない状況が広がっている。
　これらの結果、特に低所得者が入所し続けられない状況がひろがっており居住費・食費を保険給付に戻すべきである。なお、介護保険施設の居住費・食費を保険給付に戻すことにかかる費用は、介護報酬引き上げ枠とは別に手当てすること。

［Ⅰ-５］ 医療保険給付を優先することを原則とし、医療保険と介護保険の給付調整を廃止すること。

★要求理由　／介護保険優先の給付調整は、必要な医療提供を阻害している。また、介護保険制度発足以降、医師が行うべき治療を看護職員へ、看護職員が行うべき看護が介護職員へ、介護職員が行うべき介護が無資格者へと移されているが、専門家が対処していれば可能だった病状や要介護状態の緩和ができなくなったり、疾病の重篤化や要介護状態の悪化をもたらすこともある。短期的な費用削減の視点ではなく、要支援者・要介護者にいかに必要な医療や介護を提供するかを視点にすべきである。

［Ⅰ-６］ 配置医師の置かれた現状に見合った適切な報酬が支払われるよう施設サービス費を引き上げること。

★要求理由／　配置医師は施設との契約書にもとづき「健康管理及び療養上の指導」を行うが、施設入所者の重症化や施設での看取りも多くなっている中で、それに見合った配置医師報酬が支払われていないという実態がある。「健康管理及び療養上の指導」等にかかわる費用を介護報酬で評価しているというのであれば、施設サービス費の引き上げが必要不可欠である。

［Ⅰ-７］ 特別養護老人ホーム等施設入所者に対する医療の算定制限を止めること。

★要求理由　／　施設入所者に対する医療における診療報酬上の取扱いの中でも、とりわけ「特別養護老人ホーム等入所者への医療」に関しては、様々な算定制限が不当に存在する。
配置医師だから算定できない点数、配置医師であるか否かを問わず特養等入所者だから算定できない点数、配置医師とみなされたから算定できない点数など、必要があって医師が行う医療行為が診療報酬で評価されないという裁量権にもかかわる問題であり、しいては、入所者が必要な医療を受けられないことなる。

［Ⅰ-８］ 介護療養型医療施設の廃止をやめ、医療保険給付とすること。

★要求理由／　介護療養型医療施設全廃・医療療養病床削減の根拠となった「医療区分１の全部と医療区分２の３割を療養病床の対象から除外する」という厚生労働省の考えは、療養病床入院患者の実態を見ておらず、介護療養型医療施設が廃止されれば、医療を必要とする要介護者が医療スタッフの少ない施設などに移らざるを得なくなる。また、転換先として示されている介護療養型老人保健施設は夜間の医師や看護職員の配置が手薄になるなど、必要な医療や看護が受けられなくなる。こうしたことから、まず、介護療養型医療施設の廃止をやめ、原則として医療保険から給付するべきである。

[Ⅰ-９] 介護報酬改定に伴うコンピュータソフトの更新や報酬改定に関する講習会・書籍購入等の費用を公費で助成すること。

★要求理由　／　介護報酬改定の実施に伴って、コンピュータソフトの更新や点数改定内容に習熟するために開催される講習会への出席、書籍購入等、多くの費用がかかっている。これらの費用は公的医療保険や公的介護保険サービスを提供するために必要不可欠であり、その費用については公費で助成すべきである。

［Ⅰ-１０］ 告示・通知の発出から実施まで、十分な周知期間を設けること。

★要求理由改定を行うに当たっては周知期間を十分とることが必要である。告示・通知を示してはじめて新報酬に対する疑義が生まれる。従って告示・通知の発出から実施まで、十分な周知期間を設けるべきである。

Ⅱ 介護報酬改定とともに実施すべき介護保険制度の改善要求

[Ⅱ-１] 所得による利用者負担割合引き上げを行わないこと。

★要求理由／　一定以上所得者の２割負担化について厚労省は、年金収入３５９万円（可処分所得３０７万円）の夫婦をモデル世帯とし、支出を引いても「手元に６０万円残る」から負担可能だと説明した。しかし、この数字は間違っており、「モデル世帯では３５万円足りない」との指摘が国会で行われた結果、田村厚生労働大臣がこの論拠を全面撤回している。２割負担化の論拠は崩れており、２割負担化は中止すべきだ。なお、医療や介護が必要となる状態は、本人にとっても家族にとっても経済的、身体的負担が増大するものであり、本来は窓口負担がないことが望ましい。そもそも所得に応じた負担は税金や保険料において行われるものである。

[Ⅱ-２] 要支援者に対する訪問介護、通所介護の市町村事業化（強制）を止め、2017 年４月以降も要支援者に対する全国一律の訪問介護、通所介護を行うこと。

★要求理由／　市町村事業化は、全国一律のサービス提供を廃止し、市町村の財源や資源に応じたサービス水準と報酬にするものである。しかし、これは介護サービスに対する国の責任を放棄し、歯止めのない介護サービスの低下を生み出すこととなり、断固反対である。少なくとも強制は止め、2017 年４月以降も要支援者に対する全国一律の訪問介護、通所介護を行うこと。

[Ⅱ-３] 特養入所者の要介護３以上への限定を止めること。

★要求理由　／　特別養護入所者を要介護３以上に限定する理由は、政府がやるべき特別養護老人ホームの整備を十分に行って来なかったことが原因である。対象を限定することで整備目標を下げるのは、要介護者やその家族の願いを足蹴にするものであり、絶対に許されない。

[Ⅱ-４] 施設の居住費・食費への資産要件導入やペナルティの創設を止め、介護保険給付に戻すこと。

★要求理由　／　そもそも居住費・食費は、入所に不可欠なものであり、保険給付に戻すべきである。

[Ⅱ-５] 国庫負担を増やして、払える介護保険料への引き下げ、及び利用料減免を国の責任で実施すること。

★要求理由　／　2012～2014 年度の１号被保険者の介護保険料は、全国平均で4972 円、保険料の最も高い新潟県関川村の保険料は6680 円である。介護保険料以外に後期高齢者医療保険等の保険料も支払わなくてはならず、とても負担しきれるものではない。国庫負担を増やして、払える介護保険料への引き下げ、及び利用料減免を国の責任で実施することが必要である。

[Ⅱ-６] 公聴会を地方ブロック毎に行うなど多くの住民、患者、サービス提供担当者など、関係者の意見が改定に反映されるようにすること。

★要求理由　／　公聴会を地方ブロックで開くなどより多くの国民が参加できるようにすること。

[Ⅱ-７] 現在書面による請求が可能となっている介護サービスは、特段の届出を求めず、平成30 年以降も書面による請求を認めること。居宅療養管理指導は、平成30 年度以降新たにサービス提供を開始する場合であっても書面による請求を可能とすること。

★要求理由　／居宅療養管理指導は、月に数人程度を管理している医療機関が少なくない。介護報酬も少ない中で、伝送又は電子媒体での請求が義務づけられれば、平成30 年度以降新たに居宅療養管理指導を行う医療機関が大幅に減ってしまう。介護サービス提供にあたって居宅療養管理指導は不可欠であり、居宅療養管理指導については条件を付けず、書面による請求を可能とすること。

[Ⅱ-８] 65 歳以上の住民に対する「日常生活圏域ニーズ調査」の全数実施を区市町村が実施できるよう、国が調査費用等を助成すること。なお、調査は営利企業に委託せず、直接自治体が実施すること。

★要求理由／　“地域包括ケア”は、自治体ごとに地域の実情に応じたケアを構築することが求められる。住民一人ひとりの実態を把握することが真の地域包括ケアの実現に向けた最初の一歩である。少なくとも、自治体が「サンプル調査」でなく「全数調査」「全数把握」を実施できるように財政的な手当を行うべきである。なお、これらの調査を営利企業に委託して実施することは、個人情報保護の観点から問題があり、直接自治体が実施すべきである。

[Ⅱ９] 障害者に対しては、65 歳以降も介護保険サービスの利用を優先とはせず、障害者福祉制度のサービスを継続して利用できるよう、さらに必要に応じて両制度を併用できるようにすること。

★要求理由　／　障害者団体が2014 年9 月に調査したところによると、障害福祉サービスを受給していた者のうち、65 歳に到達すると介護保険サービスに移行するように迫られ、患者負担の増加により必要な訪問支援・日中活動支援等が受けられなくなる事例が多数報告された。障害者自立支援法の違憲訴訟の結果、2010 年1 月に厚生労働省が取り交わした「基本合意」の内容を速やかに履行し、介護保険優先原則を廃止するとともに、障害の特性を配慮した制度整備を行うこと。